放射治疗分为两大类：一类是内放疗，用同位素(比如碘131粒子和碘125粒子）标记抗体或者直接注入肿瘤体内，还有国外应用的90钇玻璃微球，经肝动脉注入肿瘤体内，通过同位素发出射线杀灭癌细胞。另一类是外放疗，将射线通过体外穿透到肿瘤里，最常用的是直线加速器。直线加速器产生的射线多种多样，技术也有很多种，比如三维适形放射治疗（3D-CRT），调强放射治疗（IMRT），图像引导下的放射治疗（IGRT），立体定向放射治疗（SBRT）等。最近，我国自制的质子重离子治疗，也属于外放射治疗。

不同的技术适用于不同的肿瘤分期，比如小肿瘤可以采用SBRT，肿瘤较大或病灶较多可采用IMRT。这些技术手段按机器种类也可分为两类，一类是通用机技术，不管肿瘤大小，病灶多发、单发，各个期别的肝癌都可应用，比如直线加速器，可进行容积调强放疗（VMAT）和螺旋断层放疗（TOMO）；第二类为专用机技术，专用于小的病灶（比如＜5 cm的)，由于聚焦性能好，可以达到外科手术切除的效果，经常被称为伽马刀，射波刀或者托姆刀，其实它们并不是刀，而是特殊的放疗技术。

2、HCC放疗的适应症、禁忌症及影响因素

适应症

美国国立综合癌症网络（NCCN）指南中明确指出，无论肿瘤位于何处，大小如何均适合于放射治疗。本《指南》中，适应症如下：（见表1）

表1. HCC放疗的适应症及专家推荐

禁忌症

①肝功能很差的患者，比如child C期的患者，合并黄疸、腹水，此时不建议放射治疗。国际上认为，对此类患者首选支持治疗，而非积极的抗肿瘤治疗。②肝功能child B的患者，应谨慎进行放疗治疗，需注意放疗的剂量不能太高。③全肝弥漫性肝癌患者不建议放疗。其一放疗会导致肝功能恶化，其二放疗主要是局部治疗，全肝弥漫性病变不适合这种治疗方式。④肿瘤靠近胃肠道，为相对禁忌症。因为放疗会损伤胃肠道，应首选手术，不能手术才考虑放疗。

影响放疗的因素

①患者的分期，分期越早效果越好，分期越晚效果越差。②放疗设备，IGRT效果要远好于非IGRT治疗。比如，有癌栓的患者采用IGRT治疗的中位生存期是15.5个月，而采用非IGRT治疗的中位生存期是10.5个月（见表2）。这是因为IGRT治疗有图像引导，定位精准，找到肿块才放出射线，对正常组织损伤小。

表2  IGRT与非IGRT治疗不同病期原发性肝癌OS的比较

③多学科团队（包括外科、介入、超声、放疗、肿瘤内科和病理）的协作对准确的分期、掌握更好的治疗时机及选择最适的治疗方式很有帮助。

3、本指南在放疗方面与国际指南的区别

国际上有关HCC的诊疗指南非常多，比较有名的包括：①《美国国立综合癌症网络（NCCN）肝癌临床实践指南》，它提出无论肿瘤大小、位于何处，都适合于外放射治疗，描述含糊，也没有根据肿瘤分期进行分类。而本《指南》对肝癌大小、癌栓、淋巴结转移，肝外转移等，都给出了非常明确的治疗方案，比NCCN指南更加精确。

②《美国肝病研究学会（AASLD）HCC临床治疗指南》，只讲到对T2或者T3不能进行手术切除的患者，可进行介入治疗，介入效果不好再进行放疗。而本《指南》不仅局限于肝内，肝外病灶、癌栓都可以进行放疗，这来自我国临床经验，有已发表的研究资料支持。

③《巴塞罗那（BCLC）分期指南》推出最早，曾经很受临床医师推崇，但近几年受到了冷落。因为该指南更新慢且对各期的治疗都选用单一方法，而我国《指南》和NCCN指南一样，治疗均采用多种方法。比如，对BCLC C期的患者，BCLC指南建议应用索拉菲尼，其实在我国BCLC C期采用介入和放疗效果都很好。

2018年5月韩国在《美国医学会杂志·肿瘤学》（JAMA Oncol）上发表了一篇针对BCLC C期癌栓患者的文章，显示介入加放射治疗效果显著优于靶向治疗，提示BCLC指南存在落后的情况。

④《2014韩国肝癌研究小组（KLCSG）及韩国国家癌症中心（NCC）肝细胞癌的管理实践指南》，韩国是肝癌的高发区，这方面研究也很多，本《指南》与韩国指南相似，对肝癌各个期别的治疗都讲得非常详细，但是韩国的指南对每个期别都做了图示，标识了肿瘤在肝脏的位置以及肝外病灶位置，表达更加形象。

⑤我国卫健委还发布过《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》，与《指南》均同意对C期（有癌栓，肝外转移）患者进行放射治疗，但是对于小肝癌，《指南》提倡将SBRT作为外科手术或射频消融的替代方法，而诊疗规范则没有。

这是因为我国1500多个放疗单位，能做SBRT的只有18.7%，而诊疗规范是医生诊疗过程需要遵循的标准，具有法律依据。如果医生建议不能做手术的患者去做SBRT，但是由于基层条件达不到，患者做不了，医生就违规了。因此根据我国的实际情况就未推荐SBRT，相信等大部分放疗单位都具备SBRT条件之后，卫生部也会将该治疗放进小肝癌的诊疗规范里。